Information Request / Solicitud de Información
Name / Nombre
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First Name
Last Name
Complainant is a senior / Reclamante es un adulto mayor (de tercera edad)
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Yes
No
Phone Number / Número de Teléfono
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-
Area Code
Phone Number
Home Address / Dirección de su domicilio
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Address of property relating to complaint / Dirección de la propiedad relacionada con la reclamación
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Date of transaction / Fecha de la transacción
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Previous reports to other agencies (have you filed a police report, been involved in a lawsuit, etc.) / Reportes previos a otras agencias (¿Ha presentado una denuncia policial? ¿Ha estado en un procedimiento judicial? etc.)
Who did you interact with at Patriot Title? / ¿Con quién se comunicó en Patriot Title?
Complaint / Reclamación
*
Estimated value or other harm / Valor estimado u otros daños
Select one / Seleccione uno
Request bilingual assistance with a Spanish speaking attorney / Solicito ayuda bilingüe con un abogado que hable Español
Request bilingual assistance with a Vietnamese speaking attorney
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