Consumer Fraud Report

The information reported on this form will be used to assist the Office of the Harris County Attorney in investigating potential violations of consumer laws that impact the Harris County community.

La información reportada en este formulario se utilizará para asistir a la Oficina del Abogado del Condado de Harris en la investigación de posibles violaciones de las leyes de consumo que afectan a la comunidad del Condado de Harris.

Name / Nombre*

First Name/ Primer NombreLast Name/ Apellido

Email/ Correo electrónico*

example@example.com/Ejemplo@ejemplo.com

Home Address / Dirección de su domicilio*

Street Address/ Dirección

Street Address Line 2/ Dirección linea 2

City/ Ciudad State / ProvinceEstado / Provincia

Postal / Zip Code / Código postal

Phone Number / Número de Teléfono*

Area Code/ Código de la zonaPhone Number/ Número de teléfono

Is this related to price gouging during a disaster? / ¿Está esto relacionado con el aumento abusivo de precios durante un desastre?

Yes/ SiNo

Are you 65 years of age or older?/ ¿Tiene 65 años de edad o más?*

Yes/ SiNo/ No

Business Name (Subject of Complaint)/ Nombre del negocio (Asunto de la queja)*

Name of Owner or Representative/ Nombre del propietario del negocio

Business Address/ Dirección del negocio

Street Address/ Dirección

Street Address Line 2/ Dirección Línea 2

City / CiudadState / Province/ Estado / Provincia

Postal / Zip Code / Código postal

Business Phone Number/ Número de teléfono del negocio

Area Code/Código de la zonaPhone Number/ Número de teléfono

Business Email/ Correo electrónico comercial

example@example.com/ ejemplo@ejemplo.com

Business Website/ Página web del negocio

Describe your initial contact with the business (came to your home, received a telephone call, etc.)/ Describa su contacto inicial con el negocio (vino a su casa, recibió una llamada telefónica, etc.) *

Date of transaction / Fecha de la transacción *

Date/ Fecha

Did you sign a contract?/ ¿Firmó un contrato? **

Yes/ SiNo

If Yes, upload a copy/ Si es así, cargue una copia.*

Do you have any other relevant correspondence, records, or other documents?/ ¿Tiene alguna otra correspondencia, registros u otros documentos relevantes?*

Yes/ SiNo

If Yes, upload a copy/ Si es así, cargue una copia.*

Amount paid to the business/ Cantidad pagada al negocio*

Method of Payment/ Método de pago**

Cash/ DineroCredit Card/ tarjeta de créditoCheck/ controlarOther

Have you contacted another agency (including law enforcement) or an attorney about this complaint?/ ¿Ha contactado a otra agencia (incluidas las autoridades locales) o con un abogado sobre esta queja?*

Yes/ SiNo

Agency Name/ Nombre de agencia*

Agency Phone Number/ número de teléfono de la agencia*

Area Code/ Código de la zonaPhone Number/Número de teléfono

Agency Address/ dirección de la agencia*

Street Address/ Dirección

Street Address Line 2/ Dirección Línea 2

City/CiudadState / Province/ Estado / Provincia

Postal / Zip Code/ Código postal / código postal

What action was taken by this agency or attorney?/ ¿Qué medidas tomó esta agencia o abogado?*

Describe your complaint in detail/ Describa su queja en detalle*

Have you complained to the business?/ ¿ Ha presentado queja al negocio ?*

Yes/ SiNo

If yes, when?/ si sí, cuándo*

Date/ Fecha

What was the business's response?/ ¿Cuál fue la respuesta del negocio?*

Have you sued or been sued in relation to this transaction?/ ¿Ha demandado o ha sido demandado enrelación con esta transacción?*

Yes/ SiNo

If yes, provide the lawsuit case number and name of court./ En caso afirmativo, proporcione el número del caso de la demanda y el nombre del tribunal.*

Select one / Seleccione uno

Request bilingual assistance with a Spanish speaking attorney. / Solicito ayuda bilingüe con un abogado que hable Español.Request bilingual assistance with a Vietnamese speaking attorney. / Solicitar asistencia bilingüe con unabogado que hable vietnamita.

Texas law prohibits our Office from giving legal advice or acting as your personal attorney. If you desire legal advice, our Office recommends you consider contacting a private attorney. Please note this report and any information provided are records that may be open to the public under Texas law. In the event additional information is needed, our Office will contact you.

La ley de Texas prohíbe a nuestra oficina que nuestra oficina brinde acesoría legal o actuar como su abogado personal. Si desea asesoramiento legal, le recomendamos que considere ponerse en contacto con un abogado privado. Tenga en cuenta que este informe y cualquier información proporcionada son registros que pueden estar abiertos al público según la ley de Texas. En caso de que se necesite información adicional, nuestra oficina se pondrá en contacto con usted.

The above statements are true and accurate to the best of my knowledge.

Las declaraciones anteriores son verdaderas y precisas a mi mejor entender.

Signature/ Firma*

Date/ Fecha*

Date/ Fecha

Consumer Fraud Report / Consumer Fraud Claim